Персональный сайт

Вконтакте v 2.6.1 для Android OS

bodnot — Fri, 05 Jul 2013 08:38:50 GMT

Вконтакте v 2.6.1 для Android OS

2012-07-26

Не так давно на своей персональной странице основатель социального проекта Вконтакте Павел Дуров написал о выпуске нового мобильного клиента для устройств на базе операционной системы Андроид.

Список поддерживаемых моделей телефонов очень большой, вот только установить клиент vkontakte для android смогут только пользователи, чьи устройства работают на операционной системе aндроид версии 1.6 или выше. На более старых версиях подобное приложение не будет работать корректно.

После скачивания программы-клиента вы можете сразу же приступать к работе в социальной сети, только необходимо будет пройти процесс регистрации. После этого можно будет автоматически авторизоваться на сайте вконтакте.

Мобильный клиент поддерживает множество функций и других полезностей. С помощью этой программы вы сможете легко заходить на свою персональную страницу, просматривать ленту новостей своих друзей, обновление записей на стене, заходить на страницы всех друзей и даже отправлять сообщения в реальном времени, без задержек. Даже когда вы вдруг забудете свой логин и пароль, то можете восстановить его с помощью телефона. Правда, без смс вы не получите новый пароль, так что вовремя привяжите свой аккаунт вконтакте к своему мобильному номеру. Это избавит вас от возможных проблем в будущем.

Программное обеспечение вконтакте для android полностью разработано программистами самой социальной сети. Вы можете пользоваться всеми преимуществами мобильного телефона и общаться со своими друзьями.

На данный момент мобильный клиент поддерживает быстрый и удобный режим доступа к всем страницам социальной сети, правда пока что в приложения на базе Flash играть будет нельзя. Так что постоянно следите за обновлениями, чтобы оперативно скачать последнюю версию программы. Скорее всего в дальнейшем функционал клиента будет расширен, поэтому не расстраивайтесь, если пока нужной вам функции нет.

Торая часто сопровождалась сильнейшими психичес

bodnot — Sat, 29 Jun 2013 12:40:22 GMT

торая часто сопровождалась сильнейшими психическими реакциями, спазмами всего тела. Бесноватый мог плеваться, сильно потел, его…

Ключевые слова: домашнее лечение

торая часто сопровождалась сильнейшими психическими реакциями, спазмами всего тела. Бесноватый мог плеваться, сильно потел, его тошнило, начинался понос. В помещении, где проводился экзорцизм, люди ощущали приливы холода и жара. Часто, сами по себе, перемещались различные предметы домашней утвари. Как правило, перед ритуалом экзорцизма их убирали, чтобы не сломались.

Специалисты по спиритизму характеризуют христианский экзорцизм как дуэль между сатаной и самим экзорцистом за душу одержимого. Во время проведения обряда экзорцизма священнослужитель и его помощник обязаны быть относительно безгрешны, чтобы сатана не мог обличить их в греховности и тем самым повлиять на них.

Всякому злоухищрению сатаны экзорцист вынужден противопоставить откровенное требование подчиниться и покинуть одержимого именем Иисуса Христа, угрожая нечистой силе сильнейшими мучениями и карой Господа. В довершение чего, экзорцист обязан пребывать в истинной вере, что всесильность Господа Бога превосходит все.

В христианской религии формальный обряд экзорцизма проводился исключительно в Римско-католической церкви. Не так формально экзорцизм, как ритуал, проводился протестантскими священнослужителями.

Ритуал проведения экзорцизма на первый взгляд может показаться жестоким. Экзорцист в то время кроме молитв и благовоний мог применять пытки для жертвы, а это рукоприкладство, пытка голодом, сквернословие в адрес подселившегося беса и т.п. В средневековье, в ритуалах экзорцизма, часто, да и по сей день, применяют соль, так как считают, что соль духовно очищает человека. Также используют церковное вино - Кагор, которое символизирует кровь Христову. Представители католической церкви являлись наиболее популярными среди экзорцистов. Многие священнослужители проводили обряд экзорцизма привселюдно на площадях, призывая злых духов Люцифера, Аштарота, Ваала, Намброфа, Данталиана и других покинуть тело одержимого человека.

В наше время церковь перестала придавать столь важное значение бесноватости и проведению обряда экзорцизма. Хотя в 1991 году правительство позволило одной из телевизионных компаний Америки провести в прямом эфире ритуал экзорцизма, изгонение демона из женщины. Это был первый в истории экзорцизм, который транслировали по телевидению в одной из шоу-программ. Одержимую тошнило и рвало, вела себя неадекватно, сквернословила, говорила мужским басом. Телезрителей экзорцизм не впечатлил, а скептиков совсем не убедил. Люди ожидали большего, так как пологали, что экзорцизм будет проводиться также, как и в полюбившихся в то время кинофильмах типа «Экзорцист», «Изгоняющий дьявола». Экзорцизм не помог женщине, и ей опять пришлось обращаться за помощью к психиатрам.

Харизматическое христианство Америки проводит экзорцизм с помощью молитв и лечения руками. Если человек действительно одержимый, пастырь вынуждает нечистую силу проявить себя. Бесы перечисляют те грехи, которые лежат в их основе: такие как Гордыня, Зависть, Похоть, Жадность. Если экзорцизм прошел успешно, то человек вновь приходит к Господу, а изгонявшие произносят благодарственные молитвы.

Совсем по-другому проводится экзорцизм в иудаизме. В Старом Завете осветляется одержимость и изгнание бесов. В Книге Самуила, Давид с помощью лиры изгонят демона из Саула, одержимого бесом. Книга Товита также упоминает экзорцизм; в ней главный герой узнал про экзорцизм от ангела Рафаила. В ранней талмудической литературе также описаны обряды экзорцизма. Наиболее известный экзорцизм — изгнание злого духа под именем диббук (в переводе с Еврита – «прилепление»).

Ключевые слова: домашнее лечение

РАК

22 июня - 22 июля

Влияние: Луна.
Символ: рак, краб, сердце.
Цвета: белый, светло-голубой, синий, серебряный, цвет зеленого горошка (серый цвет - неудачный).
Камни: лунный камень, изумруд, рубин.
Цветы: жимолость, водяные лилии, все белые цветы, жасмин.
Металл: серебро.
Анатомическая эмфаза: желудок, легкие, кишечник, подверженность инфекциям.
Талисман: клевер, сердце.
Удачный день: понедельник, четверг.
Неудачный день: вторник, суббота.
Благоприятные цифры: 2 (все числа, делящиеся на 2), 4, 5, 8. Страны: Турция, Шотландия, Пруссия, Голландия, Сирия, Африка,
Австралия, острова Тихого океана.
Рожденные с 22 июня по 1 июля…

Consilium Medicum

bodnot — Sun, 23 Jun 2013 19:40:58 GMT

Скачать эту статью в формате PDF 132 kB

Терапия бронхиальной астмы: место комбинации антихолинергических препаратов и 2-агонистов

Н.П. Княжеская

Кафедра пульмонологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, Москва

Фармакотерапия бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) подразделяется на два класса препаратов: короткодействующие препараты для быстрого устранения или облегчения симптомов острой бронхоконстрикции и препараты для длительного применения, которые при регулярном приеме улучшают контроль астмы и способствуют уменьшению симптомов при ХОБЛ.

Наиболее эффективными и часто используемыми короткодействующими препаратами для облегчения симптомов бронхиальной обструкции являются агонисты -адренорецепторов (сальбутамол, фенотерол и тербуталин). Трудно представить себе пациентов со значимыми формами бронхиальной астмы и ХОБЛ, которые не использовали бы эти препараты в повседневной жизни.

История создания этих препаратов начинается с 1900 г. с создания препарата адреналин (эпинефрин). Адреналин обладает - и -стимулирующим действием, т. е. рядом как положительных, так и отрицательных фармакологических свойств. Так, после введения адреналина происходит не только уменьшение бронхиальной обструкции, но и возникает ощущение сердцебиения, тахикардия, тремор, подъем артериального давления, причем эти эффекты достаточно кратковременны и проходят через 1–1,5 ч после введения препарата. Следует отметить, что адреналин не утратил своего клинического и фармакологического значения по настоящее время и является препаратом №1 в неотложной терапии острых аллергических реакций: анафилактического шока, острой крапивницы, отека Квинке, отека гортани и т.д.

Изучение фармакологических свойств адреналина привело к выделению рецепторов, на которые он действует. В 1948 г. R.Ahlquist впервые установил, что адренорецепторы подразделяются на два типа: -рецепторы (уровень чувствительности – к адреналину > норадреналину > изопротеренолу) и -рецепторы (изопротеренол > адреналин > норадреналин). Стимуляция -рецептора вызывает спазм гладкой мускулатуры, тогда как стимуляция -рецептора приводит к ее релаксации. Учитывая нежелательные эффекты в виде возбуждения -адренорецепторов, привело к необходимости разработки более селективных препаратов, воздействующих на -адренорецепторы, первым из которых был изопротеренол (1940 г.). Он разрушался в печени так же быстро, как и адреналин (при участии фермента катехол-ометилтрансферазы – КОМТ), и поэтому характеризовался небольшой продолжительностью действия (1–1,5 ч), а образующиеся в результате биотрансформации изопротеренола метаболиты (метоксипреналин) обладали -адреноблокирующим действием. В то же время изопротеренол был свободен от таких нежелательных явлений, присущих адреналину, как головная боль, задержка мочи, артериальная гипертензия и др. Изучение фармакологических свойств изопротеренола привело к установлению гетерогенности адренорецепторов. A.Lands в 1967 г. установил, что существуют два подтипа -адренорецепторов: 1 и 2 . 1 -рецептор имеет одинаковую аффинность к адреналину и норадреналину, 2 -рецептор – большую аффинность к адреналину.

Механизм действия 2-агонистов

Фармакологические эффекты препаратов этой группы опосредованы через стимуляцию 2 -адренорецепторов. Рецепторы этого подвида широко распространены в гладкой мускулатуре бронхов, на поверхности тучных клеток и эозинофилов Т-лимфоцитов, в скелетной мускулатуре, матке и печени. При взаимодействии молекулы 2 агониста и рецептора происходит изменение коинформации рецептора, что приводит к увеличению внутриклеточной концентрации цАМФ, активации протеинкиназы А и снижению внутриклеточной концентрации ионов кальция, и это способствует расслаблению гладкой мускулатуры бронха. Плотность 2 -адренорецепторов на мембранах клеток увеличивается по мере уменьшения диаметра бронхов.

Спектр действия 2-агонистов

Бронходилатирующий эффект (путем воздействия на -рецепторы гладкой мускулатуры бронхов).
Антиаллергический эффект (подавляют высвобождение гистамина, индуцированного воздействием аллергена, так как в некоторой степени стабилизируют мембраны тучных клеток).
Влияние на функцию эпителия бронхов и улучшение мукоцилиарного клиренса (активизируют функцию мерцательного эпителия, учащая движение ресничек, что улучшает мукоцилиарный транспорт).
Уменьшение синтеза лейкотриенов.
Снижение проницаемости капилляров.
Особенно следует подчеркнуть потенцирование 2 -агонистами длительного действия противовоспалительных эффектов глюкокортикостероидов.

Однако интенсивная стимуляция -адренорецепторов приводит к торможению передачи сигнала (десенситизация рецептора), интернированию рецепторов (снижение числа рецепторов на поверхности клеточной мембраны), а в дальнейшем и к прекращению синтеза новых рецепторов («down»-регуляция). Однако вскоре после прекращения стимуляции -адренорецепторов происходит сравнительно быстрое (несколько часов) восстановление их активности. Но в случае «down»-регуляции восстановление нормальной плотности рецепторов на поверхности клеток может потребовать нескольких суток. Назначение ГКС позволяет быстрее (в течение часа) восстановить активность -адренорецепторов.

Профиль безопасности 2-агонистов

Несмотря на то что 2 -агонисты являются высокоселективными препаратами и их активность, в основном, связана со стимуляцией 2 рецепторов бронхов, превышение дозы может иметь отрицательные эффекты со стороны других органов и систем. Поскольку 2-рецепторы можно обнаружить в различных тканях, например, в левом желудочке, в правом предсердии, где они составляют 26% всех рецепторов, их повышенная стимуляция может вызвать тахикардию, ишемию миокарда и даже нарушение ритма вплоть до трепетания предсердий. Стимуляция 2 -рецепторов в сосудах также вызывает тахикардию в ответ на снижение диастолического давления. Метаболические изменения, такие как гипокалиемия, могут привести к увеличению интервала Q-T , что в свою очередь предрасполагает к развитию сердечной аритмии. Стимуляция 2 -рецепторов скелетной мускулатуры вызывает тремор. У больных с сахарным диабетом рекомендуется дополнительный контроль гликемии. Эти побочные эффекты характерны для всех 2 -агонистов, как короткодействующих, так и пролонгированных, но они встречаются достаточно редко. Поскольку больные бронхиальной астмой и особенно ХОБЛ имеют изменения не только со стороны органов дыхания, но и других органов и систем, особенно сердца, скелетной мускулатуры и сосудов, контроль безопасности 2 -агонистов должен включать анализ данных ЭКГ, в первую очередь интервала QT , а также уровень калия и глюкозы в сыворотке крови. Это особенно важно учитывать у пациентов у тех пациентов, которые превышают рекомендованные дозы и используют 2 -агонисты бесконтрольно.

Область клинического примененения

Контакт с аллергеном, в том числе неожиданный, пребывание в накуренном помещении, холодный морозный воздух или сильный порыв ветра, а также многие другие подобные ситуации могут вызвать затруднение дыхания, появление кашля и внезапное развитие приступа удушья. Наиболее важными средствами доставки препарата являются мультидозные ингаляторы, которые позволяет лекарству попасть непосред ственно в то место, где его действие необходимо – в дыхательные пути; при этом эффект наступает быстро и достигается с помощью меньшей дозы. Влияние же на весь остальной организм сводится к минимуму.

При острых симптомах обструкции 2 -агонист обычно назначают по 1–2 ингаляции с промежутком в 1–2 мин. В настоящее время все ингаляционные препараты не содержат фреона, о чем свидетельствуют измененные названия ингаляторов – появление приставки «Эко» или «Н» или просто указание «аэрозоль не содержит фреона» на баллончике. Врач обязан уточнить у пациента количество используемых препаратов по потребности для купирования симптомов заболевания, так как зачастую пациенты используют только препараты для облегчения симптомов, пренебрегая при этом регулярной противовоспалительной терапии. В подобных случаях чаще возникают побочные действия, риск развития осложнений 2 агонистов. Широко распространенными препаратами для облегчения симптомов астмы являются сальбутамол и фенотерол.

В новом, бесфреоновом БеротекеН, по сравнению с «фреоновым» Беротеком, используется половинная доза фенотерола (100 мкг в одном ингаляционном вдохе), что позволяет избежать нежелательных осложнений.

Следует также учитывать, что довольно редко, но все же встречается непереносимость сальбутамола. В этих случаях назначение альтернативного препарата для облегчения симптомов – необходимость.

Антихолинергические бронхолитики

Другими представителями короткодействующих бронхолитиков является ипратропиума бромид – антихолинергический (холинолитический) антимускариновый препарат. В регуляции тонуса мышц бронхов принимают участие как симпатическая, так и парасимпатическая нервная система. Повышенный тонус блуждающего нерва также играет роль в развитии симптомов обструкции, особенно ночью и в ранние утренние часы. Медиатором, вызывающим их возбуждение холинергических рецепторов, является ацетилхолин. При возбуждении этих рецепторов возникает спазм гладких мышц бронхов и повышение секреции мокроты. Пик действия ипратропиума приходится на 30 мин после ингаляции, длительность действия составляет 4–6 ч. Таким образом, холинолитики увеличивают просвет бронхов путем расслабления гладкой мускулатуры дыхательных путей.

Итак, ингаляционные антихолинергические препараты – это бронхолитики, которые блокируют эффект ацетилхолина, высвобождающегося из холинергических нервных окончаний в дыхательных путях. После ингаляции ипратропиума бромида происходит расширение бронхов путем снижения собственного холинергического тонуса ветвей блуждающего нерва в дыхательных путях. Холинолитики также блокируют рефлекторную бронхоконстрикцию, вызванную вдыханием различных раздражающих веществ, но не уменьшают раннюю и позднюю фазы аллергических реакций.

Следует отметить, что ингаляционные антихолинергические бронхолитики короткого действия менее мощные бронхолитики, чем 2 агонисты и обладают медленным началом действия (через 30–60 минут). Было доказано, что добавление ипратропиума бромида усиливает действие 2 -агонистов.

Кроме того, важно подчеркнуть, что хотя ипратропиума бромид является достаточно слабым бронхолитиком с медленным началом действия, его можно считать альтернативным препаратом для пациентов с выраженными побочными эффектами на 2 -агонисты – выраженную тахикардию, аритмию, тремор. Наиболее широко холинолитики используются при лечении хронической обструктивной болезни легких.

Для купирования приступов бронхиальной астмы ипратропиума бромид практически не применяется: его бронхорасширяющий эффект недостаточный, а действие развивается слишком медленно.

Наилучшим способом доставки ипратропиума бромида является ингаляции аэрозоля через дозированный аэрозольный ингалятор или небулайзер. Бронходилатационный эффект холинолитиков наступает позже, чем у симпатомиметиков, поэтому добавление ипратропиума бромида к небулайзерной терапии 2 -агонистами усиливает бронходилатацию.

Комбинация антихолинергических препаратов и 2-агонистов

Фенотерол и ипратропиума бромид – составные части комбинированного бронхолитического препарата Беродуал Н. Оба эти активные вещества расслабляют гладкую мускулатуру бронхиального дерева путем воздействия на разные мишени, в результате чего спазмолитическое действие усиливается. Комбинированный препарат Беродуал Н эффективен даже при недостаточном эффекте любого из его компонентов. Сочетание взаимодополняющих компонентов позволяет получить выраженный бронхолитический эффект при использовании вдвое меньшей, чем в Беротеке Н, дозе фенотерола (50 мкг), что сводит к минимуму вероятность осложнений: побочные эффекты крайне незначительны и возникают в основном при передозировке.

Существует немало клинических ситуаций, при которых для облегчения симптомов астмы подходит именно Беродуал Н.

Беродуал – давно и хорошо известный препарат. Многие пациенты предпочитают использовать для облегчения симптомов именно Беродуал Н, и в большинстве случаев это предпочтение бывает оправданным и может быть рекомендовано, поскольку согласуется с индивидуальными особенностями заболевания. Прежде всего, это случаи бронхиальной астмы, сопровождающиеся выраженным повышением тонуса парасимпатической вегетативной нервной системы (ваготония).

Холинергическая активность, как правило, характерна для пожилых пациентов (не всегда). При этом наблюдается повышенная потливость, гипергидроз ладоней, частое сочетание бронхообструктивных заболеваний с язвенной болезнью, особый суточный ритм – преобладание приступов в ночные и ранние утренние часы, нередко – продуктивный кашель со слизистой пенистой мокротой («влажная астма»). Для пациентов характерна выраженная реакция на неспецифические провоцирующие факторы, такие как физическая нагрузка, холодный воздух, резкие запахи, а также изменения со стороны сердечнососудистой системы – склонность к брадикардии, гипотонии, нарушениям ритма сердца. При данном варианте течения заболевания использование Беродуала Н, сочетающего препараты, воздействующие на тонус парасимпатической системы, с малыми дозами быстродействующего 2 -агониста представляется оптимальным.

Кроме того, такое лекарство оправданно назначать и пациентам с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, учитывая низкое содержание 2 -агонистов

Безусловно, Беродуал Н – признанный препарат для лечения хронической обструктивной болезни легких.

При сочетании ХОБЛ с бронхиальной астмой препарат также может применяться и для облегчения симптомов.

Следует также отметить, что нарушение парасимпатической регуляции возникает при вирусных инфекциях, которое связано с дисфункцией рецепторов, что делает оправданным использование Беродуала Н при появлении симптомов обструкции в этой ситуации. Препарат может назначаться и при трахеобронхиальной дискинезии, а также для профилактики удушья, связанного с вдыханием холодного воздуха.

Важно подчеркнуть, что Беродуал существует и в виде раствора для небулайзера. Абсолютными показаниями для небулайзерной терапии (по данным M.F. Muers) являются:

невозможность доставки лекарственного препарата в дыхательные пути никаким другим видом ингаляторов;
необходимость доставки препарата в альвеолы;
состояние пациента, не позволяющее использовать никакой другой вид ингаляционной терапии.

Преимущества ингаляционной терапии через небулайзер:

не требуется координации вдоха и ингаляции;
техника ингаляции легко выполнима для пожилых лиц и тяжелобольных;
отсутствие фреона и других пропеллентов;
создание аэрозоля с оптимальным размером частиц;
возможность введения терапевтически активной дозы;
простота и удобство применения;
возможность включения в контур подачи кислорода;
использование в период проведения ИВЛ.

Рекомендованную дозу Беродуала непосредственно перед применением разводят физиологическим раствором до объема 3–4 мл и ингалируют через небулайзер в течение 6–7 мин, пока раствор не будет израсходован полностью. Раствор следует разбавлять только непосредственно перед использованием, оставшийся после ингаляции разбавленный раствор должен быть уничтожен.

Преимуществами небулайзерной терапии является отсутствие необходимости координации дыхания и поступления лекарства, что позволяет применять небулайзеры у пациентов, которые не в состоянии пользоваться другими видами ингаляторов (пациенты с плохой ингаляционной техникой, пожилые, маленькие дети, пациенты в тяжелом состоянии и т.д.); отсутствие газопропеллента; возможность непрерывной подачи лекарств и использования больших доз препарата. Лекарство быстро попадает в целевую дозу дыхательных путей даже через суженные бронхи.

Лечебное питание при сахарном диабете

bodnot — Sun, 14 Apr 2013 13:46:46 GMT

Выбрать главу

Основной источник фтора – питьевая вода. Именно поэтому важно, чтобы содержание в ней фтора соответствовало норме. Этот элемент содержится также в рыбе (особенно в треске, соме), орехах и печени, мясе, некоторых фруктах и овощах, овсяной крупе, поваренной соли, чае и специализированной минеральной воде.

Кальций (Ca)

Этот элемент является одним из основных строительных элементов костной ткани, в частности зубов. Кальций важен для нормальной деятельности мышечной и нервной систем: стабилизирует возбудимость тканей, образующих данные системы. Он играет большую роль в обмене веществ.
Суточная норма кальция для взрослого человека составляет 800–1000 мг. Для тех, кто принимает эстрогены и в возрасте старше 50 лет, норма повышается до 1500 мг.
Недостаток кальция в организме ведет к повышенной ломкости костей, после переломов образуются костные мозоли, снижается мышечный тонус и страдает нервная система человека.
Соли кальция содержатся во многих продуктах питания, как растительного, так и животного происхождения. Очень много кальция в молоке (1%-ной жирности), твердом швейцарском и плавленом сыре, йогурте и других молочнокислых продуктах, куриных яйцах, крупах и овощах. Из овощей, содержащих высокую концентрацию кальция, можно отметить сельдерей, салат, лук, зеленые оливки. Среди фруктов наибольшее содержание кальция отмечается в кураге, инжире и изюме. Среди орехов и бобовых – в кунжуте, миндале, сушеных соевых бобах. Высокое содержание кальция в вяленой рыбе с костями, а также в сардинах (с костями).
Таблица 7.Содержание минеральных веществ в продуктах питания (из расчета на 100 г продукта)окончание таблицы 7

Продукты питания

Выделяют 3 группы продуктов. К 1-й относятся продукты, которые при СД можно употреблять без ограничения. Они отличаются минимальной калорийностью. Это в основном все овощи (кроме картофеля), кукуруза, горох, фасоль, а также низкокалорийные напитки. Ко 2-й группе относятся низкокалорийные продукты: фрукты, крахмалистые, белковые и молочные продукты. Их можно употреблять в умеренном количестве, деля обычную для здорового человека норму примерно на два (по принципу «дели пополам»). В 3-ю группу входят продукты с высокой калорийностью. Это жиры, сладости, содержащие сахар, и алкоголь. Эти продукты совсем исключаются из рациона питания больных СД; некоторые из них можно употреблять в минимальных количествах при отсутствии строгого запрещения со стороны лечащего врача.

Продукты питания 1-й группы

Напитки: чай, кофе без сливок и сахара, минеральная вода, напитки на сахарозаменителях (кока-кола лайт и т. п.).
2. Овощи: помидоры, все виды капусты, огурцы, перец, кабачки, баклажаны, свекла, морковь, редис, редька, репа, листовой салат, зелень, зеленый молодой горошек, фасоль, шпинат, щавель.
3. Грибы.
Калорийность продуктов 1-й группы (количество ккал/100 г продукта)
1. Овощи, бобовые и зелень:
– кабачки, огурцы, листовой салат – 10;
– шпинат, баклажаны, зелень петрушки и укропа – 20;
– редис, сельдерей, цветная, белокочанная, квашеная капуста, редька, щавель, помидоры, зеленый и красный перец, репа, тыква, зеленый лук – 20;
– краснокочанная и брюссельская капуста, грибы, стручки фасоли, морковь – 30;
– корень петрушки, свекла, лук репчатый, консервированный зеленый горошек – 40.
2. Фрукты, ягоды:
– лимоны – 20;
– айва, клюква – 30.
3. Продукты животного происхождения:
– яичный белок – 50.
4. Жиры, приправы:
– горчица – 75.
5. Напитки:
– минеральная вода – 0;
– чай и кофе без сахара – 0;
– пепси-кола лайт на аспартаме – 0,25;
– томатный сок – 20.

Продукты питания 2-й группы

1. Хлеб и хлебные продукты, макаронные изделия.
2. Яйца.
3. Крупы.
4. Молочные продукты: молоко и кисломолочные продукты обычной жирности, нежирные и обезжиренные, творог (менее 4%-ной жирности), сыры (менее 30%-ной жирности).
5. Мясные продукты: нежирные сорта мяса, нежирная рыба, нежирная колбаса.
6. Овощи: картофель, зрелые бобовые (зерна фасоли и чечевицы, сушеный горох).
7. Кукуруза.
8. Фрукты: все, за исключением сухофруктов и винограда.
Калорийность продуктов 2-й группы (количество ккал/100 г продукта)
1. Овощи, бобовые, зелень:
– свежий зеленый горошек – 70;
– картофель, кукуруза – 80;
– фасоль (бобы) – 340.
2. Крупы, макаронные изделия (в неприготовленном виде):
– манная, гречневая, перловая, ячневая, пшенная крупы и рис – 330;
– вермишель, макароны – 340;
– овсяные хлопья – 350.
3. Хлебобулочные изделия:
– ржаной хлеб – 200;
– пшеничный серый хлеб – 230;
– пшеничный белый хлеб – 260;
– сушки, баранки – 300.
4. Фрукты, ягоды:
– апельсины, ананасы, персики, абрикосы, мандарины, малина, брусника, клубника, черника, черная и красная смородина – 40;
– груши, яблоки, вишни, крыжовник – 50;
– сливы – 55;
– черешня, инжир – 60;
– виноград – 70;
– бананы – 80.
5. Молочные продукты:
– обезжиренный кефир – 40;
– снятое молоко – 45;
– пастеризованное молоко, натуральный кефир, простокваша – 50;
– цельное молоко – 65;
– обезжиренный творог – 90;
6. Мясные и рыбные продукты:
– щука, карп, окунь, треска, лещ, навага, ставрида, минтай, ледяная – 60;
– скумбрия, лососевые, морской окунь, сельдь – 150;
– курица (без кожи) – 110;
– почки, сердце, печень, мозги – 110;
– постная баранина – 150;
– говяжий язык – 175;
– кролик – 190;
– постная свинина – 200;
– сосиски – 230;
– докторская колбаса – 250;
– яйца куриные – 160.
7. Жиры, приправы:
– кетчуп – 110.
8. Напитки:
– морковный, апельсиновый, ананасовый, яблочный соки – 50.

Продукты питания 3-й группы

1. Масло (любое).
2. Мясные продукты: жирные сорта мяса, жирная рыба (балык, осетровые), сало, копчености, колбасы, кожа птицы, мясные, рыбные, овощные консервы в масле.
3. Молочные продукты: сметана, сливки, жирный творог (более 4%-ной жирности), жирные сыры (более 30%-ной жирности).
4. Майонез.
5. Семечки, орехи.
6. Алкогольные и сладкие (фанта и т. п.) напитки.
7. Сахар, мед, варенья, джемы, конфеты, шоколад, печенье и другие сладкие кондитерские изделия, мороженое.
Калорийность продуктов 3-й группы (количество ккал/100 г продукта)
1. Хлебобулочные изделия:
– сливочные сухари – 390.
2. Фрукты, ягоды:
– изюм и прочие сухофрукты – 300.
3. Молочные продукты:
– сливки (10%-ной жирности) – 115;
– сливки (20%-ной жирности) – 215;
– сырки творожные сладкие – 320;
– сметана (20%-ной жирности) – 250;
– сметана (30%-ной жирности) – 270;
– сулугуни, брынза, пошехонский и осетинский сыры – 250;
– плавленые сыры – 290;
– рокфор, чеддер, голландский, эдамский и российский сыры – 340–450.
4. Мясные и рыбные продукты:
– осетровые, балык, рыба в масле – 250–300;
– постная говядина – 140;
– жирная говядина – 200;
– жирная баранина – 250;
– жирная свинина – 400;
– утка – 380;
– гусь – 300;
– ветчина – 300;
– любительская колбаса – 280;
– варено-копченая колбаса – 350;
– копченая салями – 400;
– грудинка, корейка – 450;
– черная и красная икра – 250;
– яичный желток – 330.
5. Жиры, приправы:
– растительное масло – 900;
– сливочное масло, маргарин, майонез – 730;
– семечки, орехи – 650.
6. Напитки:
– какао – 200;
– лимонады, фанта и пепси-кола – 50;
– виноградный сок – 75;
– пиво – 60;
– квас – 100;
– сухие вина – 80;
– сухое шампанское – 100;
– сладкие вина – 150;
– водка – 285;
– коньяк – 360.
7. Сладкое:
– варенье (включая на ксилите или фруктозе), мармелад, зефир – 300;
– мед – 320;
– сахар, карамель, песочное пирожное с кремом – 400;
– бисквитное пирожное с кремом – 430;
– халва – 500;
– шоколад – 550.

Важные компоненты пищи

В состав пищевого рациона входят белки, жиры и углеводы. Соотношение этих компонентов должно быть следующим: белки – 15–20% от суточного калоража, углеводы – 40–45%, жиры – 40%. Однако, по мнению современных диетологов, процент жиров, приходящийся на суточный калораж, должен быть снижен до 30%, а углеводов, напротив, поднят до 50%. Употребляя в пищу 2 г жира, наш организм получает 18 ккал, которые полностью используются. При употреблении 2 г белка организм получает 8 ккал, из которых 4 ккал уходит на процесс усвоения этого белка. При съедании 2 г углеводов приход энергии составляет тоже 8 ккал, на усвоение же углеводов тратится 1–4 ккал (в зависимости от их типа). Поэтому уменьшение удельного веса потребляемой жирной пищи может существенно снизить конечный калораж, другими словами, позволит избежать накопления избытка массы тела. Помимо этого, жиры являются главной причиной развития атеросклероза, ограничение употребления животных жиров поможет избежать развития данного заболевания.
17

Диагностика миотоний у детей. Миастении у детей

bodnot — Sat, 13 Apr 2013 07:24:34 GMT

Диагностика миотоний у детей. Миастении у детей

Диагноз заболеваний, характеризующихся миотоническим феноменом, в раннем возрасте может быть поставлен только при тщательном генеалогическом анализе и использовании электрофизиологических и гистологических исследований. Эти заболевания следует дифференцировать с парамиотонией, гипотиреозом, синдромом Корнелии де Ланге, синдромом Адье, парадоксальной миотонией, нейромиотонией. При гипотиреозе, синдромах Корнелии де Ланге и Адъе наряду с миотонической реакцией мышц языка имеется еще клиническая картина, характерная для этих заболеваний.

A. Eulenburg в 1886 г. описал заболевание, характеризующееся миотонической реакцией мускулатуры лица и мышц языка, особенно резко выраженной у новорожденных при холодовых раздражениях. У детей более старшего возраста заболевание проявляется преимущественно миотонической реакцией лицевой мускулатуры на холоду. Наследуется аутосомно-доминантно. При парамиотонии Эйленбурга миотоническая реакция не индуцируется движением и исчезает в тепле.

При парадоксальной миотонии наряду с миотонической реакцией, индуцируемой холодом и движением, бывают эпизоды мышечной слабости длительностью от 1 мин до 3 дней. Хотя слабость агравируется холодовым раздражением, но она не исчезает и в тепле. Сила мышц несколько повышается при нагрузке калием, а глюкозо-инсулиновая нагрузка, которая снижает уровень калия в крови, наоборот, усиливает слабость мышц.

Для нейромиотонии характерны мышечные фасцикуляции, болезненные длительные тонические спазмы, часто в начале движения, повторные движения не сопровождаются полным расслаблением мышц. Постепенно развиваются легкие флексорные контрактуры, лицо становится маскоподобным, появляется мышечная ригидность, сохраняющаяся даже во сне. На ЭМГ, записанной с покоящейся мышцы, обнаруживается активность различной плотности, короткая группа потенциалов с высокой частотой разряда. При этой форме патологии удовлетворительный эффект дают препараты гидантоина.

Лечение миотонических синдромов симптоматическое. Рекомендуется диета с ограничением калия, повышенным содержанием продуктов, содержащих кальций. В период новорожденности необходимо исключить холодную пищу и другие виды охлаждения. В более старшем возрасте назначаются медикаментозные препараты: стероидные гормоны, АКТГ, препараты кальция, хинина, тропацин, а также массаж и дозированные упражнения, тепловые процедуры.

Миастении у детей

Миастения — группа заболеваний, связанных с нарушением проводимости в мионевральных синапсах, клинически проявляющихся преходящей мышечной слабостью. У новорожденных различают 2 основные их формы:
- миастению у детей, рожденных от матерей, страдающих этим заболеванием. Эти дети в 10—15% случаев имеют преходящие симптомы заболевания, так как вещество, блокирующее синапсы, проникает через плаценту и в последующем в организме ребенка не образуется;
- врожденную форму миастении, когда матери в большинстве случаев здоровы, а у детей с рождения наблюдается развернутая клиника заболевания. Она встречается очень редко. В настоящее время в литературе описано около 20 случаев.

В основе заболевания лежит нарушение проведения нервного импульса в результате функциональной недостаточности синаптического ацетилхолина. Имеется несколько точек зрения относительно патогенеза нарушения нервно-мышечной передачи.

Снижение активности ацетилхолина может быть связано с увеличением холинэстеразы, разрушающей ацетилхолин. Согласно аутоиммунной теории, гиперплазированная вилочковая железа вырабатывает специфические антитела против рибонуклеопротеина, являющегося акцептором ацетилхолина, что патофизиологически аналогично недостаточности последней. У больных в 30— 50% случаев находят специфические антитела к скелетным мышцам и вилочковой железе.

Но все же в настоящее время еще не доказано, что выявленные аутоимунные антитела специфически влияют на мионевральный синапс. Следует также учесть, что образование аутоантител может быть следствием, а не причиной заболевания.
Гистологически в мышцах определяются разрастание и удлинение концевых нервных окончаний.

Клинические симптомы могут появляться сразу после рождения, в отдельных случаях через несколько часов или дней. Симптомы у новорожденных полиморфны: общая мышечная гипотония, ослабленный болезненный крик, нарушение дыхания, угнетение безусловных рефлексов. Характерна постепенно развивающаяся утомляемость мышц лица и бульбарной мускулатуры, приводящая к нарушению глотания. Постепенно нарастает слабость-наружных глазных мышц, развивается птоз. Моносинапти-ческие рефлексы мышц сохраняются, в то время как тонические, миотатические отсутствуют, так как физическое сокращение мышц дольше остается интактным, чем тоническое.

При транзиторных формах миастении симптоматика исчезает через несколько дней. Если миастенические симптомы остаются длительно, то надо думать о врожденной форме миастении. По степени тяжести клинические проявления могут варьировать от незначительных, диагностируемых только электромиографически, до тяжелых параличей. Дети от матерей с миастенией, даже если они кажутся здоровыми после рождения, должны в течение первых дней жизни тщательно наблюдаться. При ЭМГ находят быстрое «уставание» мышц при повторном раздражении фарадическим током, что обозначается как миастеническая реакция.

Дифференциальная диагностика не представляет трудностей, если у матери, страдающей миастенией, рождается гипотоничный ребенок. Редкие случаи врожденной миастении следует дифференцировать с другими неонатальными мышечными гипотониями, такими, как болезнь Верднига—Гоффмана, гликогенезы, миелит, врожденные миопатии, травматическое повреждение спинного мозга при рождении, супраспинальная гипотония, возникшая в результате перенесенной асфиксии или внутричерепной родовой травмы, нарушение электролитного баланса, гипотонии при хромосомных заболеваниях.

В противоположность болезни Верднига—Гоффмана сухожильные рефлексы при миастении сохранены и только тонико-миотатические отсутствуют. Быстрая утомляемость лицевой мускулатуры и сохранная ее функция непосредственно после сна — важный признак миастении.

Диагностике помогают электромиографические исследования, а также проба с прозерином. Через 10—15 мин после введения 0,1 мл 0,05% раствора прозерина миастеническая реакция исчезает.

Транзиторная форма миастении обычно проходит самопроизвольно в течение нескольких дней, редко длится — 3—6 нед, в отдельных случаях — до 16 нед. Тяжелые врожденные формы нуждаются в постоянном наблюдении и лечении антихолинэстеразными препаратами. Детям назначают диету, богатую солями калия, или проводят эндогенную стимуляцию калиевого градиента антагонистами альдостерона. Для улучшения обмена веществ в мышечной ткани применяются витамин Е, калия оротат, анаболические гормоны, АТФ, МАП.

- Читать далее "Нейрофиброматоз у детей. Энцефалотригеминальный ангиоматоз - болезнь Штурге—Вечера"

Оглавление темы "Врожденные болезни в неврологии":
1. Ранняя детская форма болезни Верднига-Гоффмана. Поздняя форма Верднига-Гоффмана
2. Врожденные миопатии. Виды врожденной миопатии
3. Мышечная дистрофия с офтальмоплегией. Митохондриальные миопатии
4. Прогрессирующие мышечные дистрофии. Дистрофия Дюшена
5. Прогрессирующая мышечная дистрофия Эрба—Рота. Мышечная дистрофия с контрактурами Дрейфуса
6. Врожденная миотония Томсена. Миотоническая дистрофия Куршмана—Штейнерта—Баттена
7. Диагностика миотоний у детей. Миастении у детей
8. Нейрофиброматоз у детей. Энцефалотригеминальный ангиоматоз - болезнь Штурге—Вечера
9. Туберозный склероз - болезнь Бурневиля—Прингля. Атаксия-телеангиэктазия - синдром Луи-Бар
10. Судороги. Причины судорог у детей

Кальций и фосфор - Интенсивная терапия. Окончание

bodnot — Fri, 12 Apr 2013 19:14:21 GMT

Кальций и фосфор - Интенсивная терапия. Окончание

Страница 5 из 14

38 Кальций и фосфор

По клиническим данным, гипокальциемия и гипофосфатемия достаточно хорошо переносятся больными, несмотря на неблагоприятное воздействие на организм. Однако, на наш взгляд, изменения содержания кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови заслуживают большого внимания, причём их выраженность может служить биохимическим маркёром тяжести патологического состояния; кроме того, нарушения баланса кальция и фосфатов требуют неотложной коррекции.

КАЛЬЦИЙ

На рис. 38-1 продемонстрировано, что кальций в крови содержится в 3 формах (фракциях). Около 50% кальция (физиологически неактивный) находится в связанном состоянии с белками сыворотки, главным образом с альбуминами (до 80% этой фракции). Примерно 5-10% кальция находится в комплексе с анионами, в частности бикарбонатом, лактатом, нитратом, фосфатом и др., а оставшаяся часть присутствует в крови в свободном, или ионизированном, состоянии. Именно ионизированный кальций физиологически активен, но методами, используемыми в клинических лабораториях, определяют сразу все 3 фракции кальция, т.е. его общее содержание в крови. Нормальная концентрация общего и ионизированного кальция в сыворотке крови представлена ниже. Содержание общего и ионизированного кальция измеряют в миллиграммах на литр (мг/л) или в миллимолях на литр (мМ/л).

Рис. 38-1. Три фракции кальция в крови. Слева - нормальное распределение кальция, справа - распределение кальция при гипоальбуминемии.

Нормальная концентрация кальция в сыворотке крови:

Общий кальций = 85-102 мг/л, или 2,1—2,5 мМ/л. Ионизированный кальций = 48-72 мг/л, или 1,1—1,3 мМ/л.

СОДЕРЖАНИЕ ОБЩЕГО КАЛЬЦИЯ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

Во многих случаях измерение содержания общего кальция в крови для определения его активной (ионизированной) формы (см. рис. 38-1) может оказаться обманчивым и ненадежным. Так, например, на рисунке высота колонок указывает на содержание общего кальция в сыворотке крови, причём, как показано справа, она может существенно изменяться (уменьшаться) при снижении уровня альбуминов в крови. Следует обратить особое внимание на то, что концентрация ионизированного кальция остаётся неизменной. Данный пример иллюстрирует, что содержание общего кальция может быть неверно истолковано без предварительного исследования белкового состава крови.

Коррекция содержания общего кальция. Для более точного определения уровня общего кальция при изменённом белковом составе крови (гипоальбуминемия) используют поправку, которая соответствует увеличению содержания кальция на 8 мг/л при снижений концентрации сывороточного альбумина на 1 мг/л [I]. Например, если содержание общего кальция равно 80 мг/л, а альбумина — 30 мг/л, то истинное значение первого показателя составит 88 мг/л. Эта поправка широко используется в клинике, но она неприемлема для определения концентрации ионизированного кальция [4]. Для определения ионизированного кальция требуются более точные методы.

СВОБОДНЫЙ (ИОНИЗИРОВАННЫЙ) КАЛЬЦИЙ

Свободный кальций крови нужно определять с помощью специальных ионоселективных электродов, имеющихся во многих клинических лабораториях.

Взятие крови. Для определения содержания свободного кальция следует брать кровь с особой тщательностью. Факторы, которые могут повлиять на точность измерения ионизированного кальция в сыворотке крови, представлены в табл. 38-1.

Таблица 38-1

Факторы, влияющие на точность определения ионизированного кальция в сыворотке крови

Состояние

Изменение содержания ионизированного кальция

Ацидоз

Повышение

Алкалоз

Снижение

Гепарин

Снижение

Содержание натрия в сыворотке крови <120 мэкв/л

Снижение

Содержание натрия в сыворотке крови >155 мэкв/л

Повышение

Комнатная температура

Повышение

Метаболизм клеток крови

Повышение

При ацидозе снижается связывание кальция с белками и тем самым повышается доля свободного кальция, при алкалозе происходит противоположный процесс [1, 2]. Образцы крови, помещенные в собирательные пробирки, способны вырабатывать CO2 и вызывать ложный подъём уровня свободного кальция. Для уменьшения метаболической продукции СО2 кровь нужно брать в анаэробных условиях, а её форменные элементы удалять как можно скорее. Антикоагулянты типа гепарина и натрия гидроцитрата способны связывать ионы кальция в образцах крови и снижать тем самым содержание ионизированного кальция. К другим факторам, влияющим на уровень свободного кальция в крови, следует отнести концентрацию натрия в образце и комнатную температуру. При гипонатриемии повышается связывание кальция с белками и, следовательно, уменьшается содержание свободного кальция, а при гипернатриемии происходит противоположный процесс. Доля ионизированного кальция возрастает при проведении исследований при комнатной температуре, поэтому свободный кальций нужно определять при температуре 37 0С.

ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ ИОНИЗИРОВАННОЙ ФОРМЫ

По меньшей мере у 2/3 больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, обнаруживают снижение уровня кальция в сыворотке крови [5,б]. Наиболее часто встречающиеся заболевания и патологические состояния, сопровождающиеся гипокальциемией ионизированной формы [6], представлены в табл. 38-2. Из таблицы видно, что наиболее частыми причинами гипокальциемии у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, являются сепсис и дефицит магния. Гипопаратиреоз — основной фактор, вызывающий гипокальциемию у амбулаторных пациентов. Ниже рассмотрены причины гипокальциемии только у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии.

ОБЩИЕ ПРИЧИНЫ

Недостаточность магния. При дефиците магния снижается содержание кальция в крови из-за угнетения секреции паратгормона и уменьшения реакции на него органов-мишеней. Гипокальциемия, развивающаяся при недостаточности магния, резистентна к проводимой терапии. Причиной служит интенсивное выведение с мочой внутривенно вводимого кальция в результате ослабленного действия паратгормона. Следовательно, гипокалъциемия в любом случае будет поддерживать недостаток магния в силу указанных выше причин, поэтому коррекция содержания кальция в крови невозможна без предварительного устранения магниевого дефицита. Таблица 38-2

Причины гипокальциемии ионизированной формы у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии

Состояние

Число случаев

Сепсис

Гипомагниемия

Почечная недостаточность

Алкалоз

Острый панкреатит

Проблема состоит в том, что уровень магния в сыворотке может быть нормальным даже при его значительном дефиците в организме (см. главу 37). В этом случае необходимо восполнить недостаток магния чисто эмпирически даже при почечной недостаточности у больного. Данная методика описана в главе 37.

Алкалоз. Повышение рН крови усиливает связывание кальция с белками и тем самым снижает концентрацию свободного кальция. Оба вида алкалоза (респираторный и метаболический) встречаются у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии. Метаболический алкалоз может быть вызван диуретиками и встречается у больных с назогастральным зондом, а основные причины респираторного алкалоза — сепсис и гипервентиляция. Коррекция содержания альбуминов остаётся главной задачей в устранении алкалоза. Определение уровня свободного кальция обязательно.

Сепсис. Сепсис часто сопровождается гипокальциемией [7], преимущественно в результате выхода кальция через нарушенную систему микроциркуляции. Определенную роль играет и дыхательный алкалоз. Появление гипокальциемии при сепсисе — плохой прогностический признак [7], вероятно, потому, что у данной группы больных наблюдаются артериальная гипотензия и нестабильная гемодинамика.

Почечная недостаточность. Гипокальциемия при почечной недостаточности отличается задержкой фосфатов в организме и нарушением превращения витамина D в его активную форму. Гиперфосфатемия способствует образованию нерастворимых фосфорно-кальциевых кристаллов, накапливающихся в мягких тканях. Терапия гипокальциемии при почечной недостаточности должна быть направлена на снижение уровня фосфатов в сыворотке крови путём назначения антацидов, блокирующих всасывание фосфора из кишечника (путём образования нерастворимых и невсасывающихся соединений). Изолированная гипокальциемия остаётся бессимптомной вследствие того, что на фоне ацидоза при почечной недостаточности снижается связывание кальция и тем самым увеличивается содержание свободного кальция, остающегося в пределах нормы.

Прочие причины. К другим причинам, вызывающим гипокальциемию, относятся острый панкреатит, жировая эмболия, ожоги, массивные гемотрансфузии, искусственное кровообращение, лекарственные средства. При остром панкреатите, в частности, снижается секреция паратгормона, что также возможно при применении лекарственных препаратов. При жировой эмболии отмечается повышенное содержание неэстерифицированных жирных кислот, связывающих кальций. При массивных гемотрансфузиях виновником гипокальциемии является натрия гидроцитрат, связывающий ионы кальция с образованием кальция цитрата.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Гипокальциемия часто становится чисто лабораторным диагнозом, поскольку её клинические проявления незначительны или полностью отсутствуют. Основные проявления гипокальциемии обусловлены повышением нервно-мышечной возбудимости и снижением сократительной способности сердечной мышцы.

Нервно-мышечная возбудимость. Как правило, в каждой статье, посвященной гиперрефлексии, тетании и судорогам, указывается на важное значение гипокальциемии в их происхождении. Однако при этом такие симптомы, как симптомы Хвостека и Труссо, неспецифичны и малочувствительны. Действительно, положительный симптом Хвостека встречается у 10—25% здоровых людей, а у 30% больных с гипокальциемией он отсутствует [2].

Симптом Труссо ещё менее чувствителен. Несмотря на то что данные симптомы не являются критериями гипокальциемии, они должны побудить к немедленным действиям, направленным на нормализацию содержания кальция в крови.

Сердечно-сосудистая система. Среди сердечно-сосудистых расстройств, возникающих при гипокальциемии, встречаются уменьшение сердечного выброса, периферическая вазодилатация, артериальная гипотензия, желудочковые эктопии, удлинение интервала Q - T, левожелудочковая недостаточность и др. Повторим ещё раз: связь данных нарушений с пониженным уровнем кальция в крови остаётся под вопросом. Имеются отдельные сообщения о том, что состояние больных с сердечной недостаточностью улучшается при внутривенном введении препаратов кальция, но это не общепринятое мнение.

ЛЕЧЕНИЕ

Внутривенное введение растворов солей кальция может способствовать вазоконстрикции, а это может оказаться либо благотворным, либо вредным для организма больных. Введение препаратов кальция можно рекомендовать при кардиогенном шоке, наблюдающемся после прекращения экстракорпорального кровообращения [8]. Однако снижение сердечного выброса сопровождается периферической вазоконстрикцией и уменьшением объёма циркулирующей крови, поэтому применение препаратов кальция при сердечной недостаточности оказывается ограниченным в основном группой больных, имеющих гипокальциемию и систолическую форму сердечной недостаточности, устойчивую к другим лекарственным средствам. Следует помнить, что препараты кальция могут снижать растяжимость желудочков, что приведёт к ухудшению любой ранее существовавшей диастолической формы сердечной недостаточности (см. главу 14).

Способность ионов кальция усиливать вазоконстрикцию можно использовать для объяснения феномена невосстановления кровотока с длительной гипоперфузией разных органов после выраженной артериальной гипотензии или остановки сердца (см. главу 12). Этот факт становится основанием для ограничения вливаний растворов солей кальция при сердечно-лёгочной реанимации, а также для коррекции бессимптомной гипокальциемии. Схема лечения препаратами кальция представлена в табл. 38-3. Препараты, содержащие соли кальция, раздражают вены, поэтому их нужно вводить в большие центральные вены. Ни в коем случае не следует вводить препараты кальция внутримышечно (ни кальция хлорид, ни кальция глюконат), так как они могут вызвать некроз тканей.

Таблица 38-3 Схема лечения препаратами кальция (внутривенное введение)

Препарат (раствор соли кальция)

Содержание ионизированного кальция в 10 мл раствора

Максимальная скорость инфузии

Кальция хлорид (10%)

272 мг (13,6 мэкв) Са2+

1,0 мл/мин

Кальция глюконат (10%)

90 мг (4,5 мэкв) Са2+

0,5 мл/мин

Приготовление: только для внутривенной инфузии

Разбавить 10 мл готового раствора 100 мл 5% раствора глюкозы (во избежание раздражения вен) Нагреть полученный раствор до комнатной температуры (для предотвращения образования осадка) Рекомендуемые дозы: при острой гипокальциемии начальная доза 100-200 мг Са2+ в течение 10 мин Поддерживающая доза: 1-2 мг/(кгч)

ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ

Гиперкальциемия встречается примерно у 4% госпитализированных больных [9] и часто остаётся бессимптомной. Наиболее частой причиной гиперкальциемии у амбулаторных пациентов является гиперпаратиреоз, а у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, — злокачественные опухоли.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЁЛОЙ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЕЙ

Показанием для коррекции гиперкальциемии становятся либо её клинические проявления, либо значительное повышение уровня кальция в крови (130 мг/л и выше). К основным симптомам гиперкальциемии относятся изменения психического статуса, илеус, артериальная гипотензия и почечная недостаточность. Первые нарушения могут быть незначительными (например, эмоциональная неустойчивость и отклонения в умственной деятельности), но они способны быстро прогрессировать вплоть до угнетения сознания (заторможенность и кома). Появление указанных признаков требует незамедлительной терапии.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечебные мероприятия, проводимые при тяжёлой форме гиперкальциемии, изложены в табл. 38-4 [9-12]. Целью интенсивной терапии является повышение экскреции кальция с мочой.

Солевые растворы и петлевые диуретики. Гиперкальциемия обычно сочетается с усиленной экскрецией кальция с мочой; гиперкальцийурия вызывает осмотический диурез, приводящий к уменьшению объема жидкости в организме. Уменьшение внутрисосудистого объёма приводит к гемоконцентрации, что способствует ещё более выраженному повышению уровня кальция в крови (возникает порочный круг в патогенезе). Принципом лечения такого состояния является интенсивная объёмовосполняющая терапия. Введение солевых растворов (например, изотонического раствора натрия хлорида и др.) в данной ситуации предпочтительно, так как выведение натрия с мочой само по себе усиливает экскрецию кальция.

Интенсивная объёмовосполняющая терапия зачастую бывает успешной даже без других методов лечения [11, 12]. Однако для усиления экскреции кальция необходимо дополнительно назначить салуретики, лучше всего петлевые диуретики (например, фуросемид, буфенокс и др.). Фуросемид вводят внутривенно в дозах от 40 до 100 мг каждые 2 ч. Количество мочи измеряют каждый час, а также за 1 ч до введения солевых растворов.

Таблица 38-4

Лечение тяжёлой гиперкальциемии

Препарат

Доза

Интервал между введениями

Фуросемид

40-80 мг внутривенно

2ч

Солевой раствор

Скорость внутривенной инфузии = мочеотделению

Кальцитонин

4 ЕД/кг внутримышечно или 8 ЕД/кг под кожу

12ч

Митрамицин

25 мкг/кг внутривенно

2-3 сут

Кальцитонин. Кальцитонин снижает уровень кальция в крови в результате угнетения процесса декальцификации костей. Синтетический кальцитонин приводит к снижению повышенного содержания кальция в сыворотке крови до нормального уровня в течение 2-3ч [9]. Обычно вводят 4 ЕД/кг препарата внутримышечно или двойную дозу подкожно каждые 12 ч. В случае неэффективности дозу гормонального препарата можно удвоить по истечении 2 сут с начала лечения. Кальцитонин обычно хорошо переносится, но иногда бывают тошнота, рвота, приливы крови к лицу и др.

Митрамицин Митрамицин является противоопухолевым препаратом, снижающим резорбцию костной ткани. Он более эффективен, чем кальцитонин, однако лечебное действие митрамицина развивается только через 24-36 ч после введения [9]. Препарат обычно вводят внутривенно в дозе 25 мкг/кг. При необходимости спустя 2 сут митрамицин вводят повторно в той же дозе. Поскольку доза препарата, снижающая уровень кальция в крови, ниже дозы, способной давать антибластомный эффект, при лечении им не развивается угнетения кроветворения. Препарат хорошо переносится, если его вводить с интервалом 2-3 сут.

Диализ. Гемодиализ эффективен для удаления избытка кальция из крови, но не всегда доступен. К диализу прибегают в случае безуспешности других способов лечения. Гемодиализ считается более действенным, чем перитонеальный диализ [9].

ФОСФОР

Основная часть фосфора (около 80%) содержится в костях и зубах в виде минеральных веществ. В составе фосфолипидов он входит в структуру клеточных мембран.

Содержание фосфора в виде фосфатного аниона в клетках в 40 раз выше, чем во внеклеточной среде, т.е. он является преимущественно внутриклеточным ионом (основным внутриклеточным анионом), как Mg2+ и К+. Содержание фосфора во внеклеточной жидкости составляет менее 1 % его общего количества. Неорганические фосфаты находятся в крови в основном в виде НРО42- и Н2РО4-. Концентрация фосфатов в сыворотке крови колеблется в течение суток на уровне 1,5 мг/дл [13]. Минимальный уровень фосфатов наблюдается в утренние часы, а максимальный — ночью. Эти колебания могут быть связаны как с поступлением фосфора с пищей, так и с суточным ритмом секреции паратгормона.

Норма: от 30 до 45 мг/л.

Нижняя временная граница нормы: с 8 до 12 ч.

Верхняя временная граница нормы: с 2 до 6 ч.

ГИПОФОСФАТЕМИЯ

Гипофосфатемия нехарактерна для госпитализированных больных, например, было выявлено снижение содержания фосфатов в крови лишь в 3 случаях из 1000 [14]. Состояния, сопровождающиеся тяжёлой гипофосфатемией (уровень PО4 ниже 5 мг/л), представлены в табл. 38-5.

Таблица 38-5

Основные причины тяжёлой гипофосфатемии

Состояние

Число случаев

Внутривенная инфузия глюкозы

Возобновление питания

Алюминийсодержащие антациды

Респираторный алкалоз

Диабетический кетоацидоз

Парентеральное питание

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ

Внутривенная инфузия глюкозы — главная причина гипофосфатемии у госпитализированных больных [13-16], причём снижение уровня неорганического фосфора в крови обычно выявляется через несколько суток после госпитализации. На рис. 38-2 показано уменьшение содержания фосфата в сыворотке крови в течение первых 10 дней после начала парентерального питания. При этом концентрация фосфата в сыворотке крови ступенчато снижалась во время 1-й недели и достигала критически низкого уровня. Уменьшение содержания неорганического фосфора в крови становится одной из главных причин для отсрочки проведения парентерального питания.

Гипофосфатемия, вызванная инфузией глюкозы, обусловлена инсулином, способствующим транспорту глюкозы и фосфата через клеточные мембраны в печени и скелетных мышцах. Следует подчеркнуть, что у больных с нормальной массой тела инфузия глюкозы не вызывает гипофосфатемии; напротив, у истощенных она может вызвать падение уровня фосфатов сыворотке крови ниже 5 мг/л в течение нескольких дней. Данный эффект наблюдается при внутривенном введении стандартного 5% раствора глюкозы.

Рис. 38-2. Изменение содержания фосфата в сыворотке крови во время парентерального питания.

Синдром восстановленного питания. Интенсивное питание заключённых, вернувшихся со второй мировой войны, вызывало у них патологическое состояние с летаргией, диареей, слабостью и разнообразными электролитными нарушениями, иногда с летальным входом. Это состояние назвали синдромом восстановленного питания. Одной из его причин была гипофосфатемия, вызванная чрезмерным потреблением углеводов.

Дыхательный алкалоз. Дыхательный алкалоз — обычная причина гипофосфатемии [13]. Повышение рН внутри клеток стимулирует гликолиз, а усиление фосфорилирования глюкозы способствует трансмембранному переносу фосфатных анионов. Данная причина гипофосфатемии может иметь важное значение у пациентов, находящихся на ИВЛ, так как респираторный алкалоз является частым осложнением у этой группы больных.

Сепсис. По некоторым данным [15], септицемия, вызванная грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами, часто становится причиной гипофосфатемии [15]. Механизм этого до конца не выяснен, но, может быть, он связан с возросшей потребностью организма в фосфатах вследствие повышенного метаболизма при сепсисе. Уровень неорганического фосфора в крови при сепсисе снижается рано [18], следовательно, необъяснимое резкое уменьшение содержания фосфата в крови всегда должно направлять врачей на поиск инфекции.

Диабетический кетоацидоз. Глюкозурия повышает экскрецию фосфатов с мочой, поэтому у больных с диабетическим кетоацидозом наблюдается их дефицит, несмотря на нормальное или даже повышенное содержание фосфатов в сыворотке крови. При инсулинотерапии происходит перемещение фосфатов, оставшихся в крови, в клетки, что быстро приводит к гипофосфатемии. Таков в общих чертах механизм её развития при диабетическом кетоацидозе [З]. Тем не менее, несмотря на гипофосфатемию, интенсивная фосфатвосполняющая терапия не изменяет течения диабетического кетоацидоза. Однако можно утверждать, что у больных с диабетическим кетоацидозом, сочетающимся с гипофосфатемией, имеется существенное истощение запасов фосфатов в организме и они нуждаются в интенсивной фосфатвосполняющей терапии, которую следует начинать как можно раньше.

Антацидные средства. Антациды, содержащие алюминий, способны связывать фосфор кишечнике (например, образуют в тонкой кишке нерастворимый фосфат алюминия) и тем самым могут вызывать его дефицит в организме. Таким образом, все алюминийсодержащие антацидные средства следует ограниченно применять у больных с гипофосфатемией.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические проявления гипофосфатемии могут быть незначительными даже при выраженном снижении содержания неорганического фосфора в сыворотке крови. Так, например, ни у одного из госпитализированных больных с тяжёлой формой гипофосфатемии (уровень РО4 ниже 10 мг/л) не было выявлено клинических признаков, обусловленных последней (14). На основании этого возникает вопрос о клинической диагностике гипофосфатемии. Данные об этом приводились в литературе, но они противоречивы и нуждаются в систематизации. Более того, связь описанных клинических проявлений с гипофосфатемией нельзя считать убедительно доказанной.

Транспорт кислорода. При гипофосфатемии ухудшается доставка кислорода тканям. Это обусловлено несколькими механизмами, которые представлены на рис. 38-3 и рассмотрены ниже.

Сердечный выброс. При остром дефиците фосфатов снижается сократительная способность сердечной мышцы, а при хроническом развивается кардиомиопатия [16].

Рис. 38-3. Изменения компонентов доставки кислорода (DО2) при гипофосфатемии. СВ — сердечный выброс, Нb — концентрация гемоглобина, SaO2 — насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом. Объяснение в тексте

Гемоглобин. При крайне низком уровне фосфатов в крови возможен гемолиз, хотя это бывает не всегда [14].

Насыщение крови кислородом. Истощение запасов фосфатов сопровождается, в частности, недостатком 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, что приводит к смещению кривой диссоциации оксигемоглобина влево [13]. Как следствие этого кислород, связанный с Нb, хуже поступает в ткани. В связи с расстройством энергетических процессов нарушается функция многих органов и систем.

Скелетные мышцы. При гипофосфатемии уменьшается выработка АТФ, необходимой для работы скелетной мускулатуры, вследствие чего наблюдается мышечная слабость [17]. Слабость дыхательных мышц отмечается при содержании фосфата в крови ниже 25 мг/л, но не имеет существенного значения для всех больных [19]. В настоящее время считают, что для возникновения мышечной слабости одной гипофосфатемии явно недостаточно.

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Внутривенное введение препаратов, содержащих фосфор, рекомендуют всем больным, у которых уровень фосфата (РО4) в сыворотке крови ниже 10 мг/л (или 0,3 мМ/л), даже если клинические проявления этого отсутствуют. Рекомендуемые лекарственные средства даны в табл. 38-6 [21, 22].

Таблица 38-6

Лечение гипофосфатемии препаратами, содержащими фосфор (внутривенно)

Препарат

Содержание

Фосфор

Другие электролиты

Натрия фосфат

3 мМ (93 мг)/мл

Na+ = 4 мэкв/л

Калия фосфат

3 мМ (93 мг)/мл

К+ = 4.3 мэкв/мл

Натрия фосфат нейтральный

0.09 мМ (2.8 мг)/мл [1 мМ =31 мг]

Na+ = 0.16 мэкв/л

Содержание РО4 в сыворотке крови

< 5 мг/л

5-10 мг/л

15 мг/кг (0.5 мМ/кг) через 4 ч

7.7 мг/кг (0.25 мМ/кг) через 4 ч

Быстрая внутривенная инфузия названных препаратов обычно хорошо переносится больными, но иногда может вызвать артериальную гипотензию [22]. Во время заместительной терапии необходимо также следить за содержанием кальция, магния и калия в крови, так как оно может быть понижено у больных с гипофосфатемиеи. При лечении концентрация фосфата в сыворотке крови достигает нормального уровня в течение 3 сут у 90% больных [14].

ГИПЕРФОСФАТЕМИЯ

Наиболее частыми причинами гиперфосфатемии являются почечная недостаточность и гибель большого числа клеток. При почечной недостаточности фосфаты задерживаются в организме, если скорость клубочковой фильтрации падает до 25 мл/мин и ниже [13]. При рабдомиолизе и синдроме распада опухоли гиперфосфатемия возникает вследствие выхода фосфата из разрушенных клеток. При диабетическом кетоацидозе также может наблюдаться гиперфосфатемия, но у таких больных часто встречается дефицит фосфатов, поэтому уровень последних в сыворотке крови начинает стремительно падать после начала инсулинотерапии. Лечение гиперфосфатемии обычно направлено на устранение её причины. При почечной недостаточности общепринято применение алюминийсодержащих антацидных средств с целью связывания в кишечнике поступающего в организм фосфора. Это, конечно, не относится к больным, находящимся в отделениях интенсивной терапии, а приемлемо для амбулаторных пациентов с хронической формой почечной недостаточности.

ЛИТЕРАТУРА

КАЛЬЦИЙ

Kassirer JP, Hricik DE, Cohen JJ. Repairing body fluids. Philadelphia: W.B. Saunders, 1989; 73-99.
Zaioga GP, Chernow B. Calcium metabolism. In: Geelhoed GW, Chernow В eds. Endocrine aspects of acute illness. Clinics in critical care medicine. Vol. 5. New York: Churchill Livingstone, 1985.

ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ

Desai TK, Carlson RW, Geheb MA. Hypocalcemia and hypophosphatemia in acutely ill patients. Crit Care Clin 1987; 5:927-941.
Ladenson JH, Levins JW, Boyd JC. Failure of total calcium corrected for protein, albumin and pH to correctly assess free calcium status. J Clin Endocrinol Metab 1978; 46:986-991.
Chernon В, Zaioga G, McFadden E, et al. Hypocalcemia in critically ill patients. Crit Care Med 1982:20:848-851.
Desai TK, Carlson RW, Geheb MA. Prevalence and clinical implications of hypocalcemia in acutely ill patients in a medical intensive care unit setting. Am J Med 1988; 15:209-214.
Zaioga GP, Chernow B. The multifactorial basis for hypocalcemia during sepsis. Studies of the parathyroid hormone-Vitamin D axis. Ann Intern Med 1987; 307:36-41.
Neville WE. Intensive care of the surgical cardiopulmonary patient, 2nd ed. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1983; 77.

ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ

Roswell RH. Severe hypercalcemia: Causes and specific therapy. J Crit Illness 1987; 2:14-21.
Green L, Ringenberg QS. Current concepts in the management of hypercalcemia of malignancy. Hosp Form 1988; 23:268-287.
Baker JR, Wray HL. Early management of hypercalcemic crisis: Case report and literature review. Milit Med 1982; 147:756-760.
Hosking DJ, Cowley A, Bucknall CA. Rehydration in the treatment of severe hypercalcemia. QJ Med 1981; 22:473-481.

ФОСФОР

Yu GC, Lee DB. Clinical disorders of phosphorus metabolism. West J Med 1987; 147:564-576.

ГИПОФОСФАТЕМИЯ

King AL, Sica DA, Miller G, Pierpaoli S. Severe hypophosphatemia in a general hospital population. South Med J 1987; 80:831-835.
Halevy J, Bulvik S. Severe hypophosphatemia in hospitalized patients. Arch Intern Med 1988: 148:153-155.
Janson С, Birnbaum G, Baker FJ. Hypophosphatemia. Ann ErnergMed 1983; 12:107-116.
Agusti AGN, Torres A, Estopa R, Agusti-Vidal A. Hypophosphatemia as a cause of failed weaning: The importance of metabolic factors. Crit Care Med 1984; 12:142-143.
Shoenfeld Y, Hager S, Berliner S, et al. Hypophosphatemia as a diagnostic aid in sepsis. NY State Med J 1982; 82:163-165.
Gravelyn TR, Brophy N, Siegert C, Peters-Golden M. Hypophosphatemia-associated respiratory muscle weakness in a general inpatient population. Am J Med 1988; 14:870-875.
Youssef HAE. Hypophosphatemic respiratory failure complicating total parenteral nutrition. An iatrogenic potentially lethal hazard. Anesthesiology 1982; 57:246.
Lentz RD, Brown DM, Kjellstrand CM. Treatment of severe hypophosphatemia. Ann Intern Med 1978; 89:941-944.
Kingston M, AI-Siba MB. Treatment of severe hypophosphatemia. Crit Care Med 1985; 13:16-18.

Твердые намерения. Как получить свою норму кальц�

bodnot — Fri, 29 Mar 2013 17:32:09 GMT

Хорошие зубы, крепкие кости и блестящие волосы – для всего этого нужен кальций. Получить его из еды – полдела, главное – помочь усвоиться и заставить работать.

СЛЕДИТЕ ЗА БАЛАНСОМ

В одиночку кальций усваивается не лучшим образом. Необходим баланс с магнием и фосфором. Если этих минералов не хватает (а подобный дефицит испытывают почти все городские жители), съеденный вами кальций окажется бесполезным. Более того, при дефиците магния кальций не просто не усваивается, а усиленно выводится.

ВАШИ ДЕЙСТВИЯ. Как можно чаще ешьте творог: в нем содержатся кальций и фосфор в оптимальной пропорции, а также достаточно магния. Альтернатива творогу – яйца, свежая зелень и некоторые сорта рыбы (например, ставрида).

Еще один вариант – бобовые. Гороховый суп, салаты с фасолью, тофу содержат кальций, магний и фосфор в прекрасном соотношении. Магнием также богаты какао и цельнозерновой хлеб.

ВЫБИРАЙТЕ ПРОДУКТЫ

В молоке и его производных кальций находится в виде лактата, который легко усваивается и практически весь попадает по назначению. Чуть хуже (на 70–80%) усваивается цитрат и подобные ему соединения кальция из брокколи, листовой капусты, листовой зелени (кроме шпината), миндаля, репы, рыбы. Очень много кальция в легкоусвояемой форме в кунжуте: в 100 г – суточная норма этого полезного элемента для взрослых.

ВАШИ ДЕЙСТВИЯ. Не обязательно есть кунжутные семечки горстями. Достаточно каждое утро выпивать по 1 ст. л. кунжутного масла натощак. Отличный «кальциевый обед» – салат из листовой зелени и брокколи, заправленный зерненым творогом или сметаной и посыпанный кунжутом. А на десерт – богатые кальцием миндаль и инжир.

МИНИМИЗИРУЙТЕ ПОТЕРИ

Избегайте продуктов, которые усиливают потерю кальция. В первую очередь это соль, кофеин и жир. Мешает кальцию всасываться избыток фосфатов, фитиновой и щавелевой кислот – эти соединения содержатся в щавеле, шпинате, ревене, свекле и многих других растительных продуктах. Не стоит отказываться от них совсем, но лучше есть их понемногу.

ВАШИ ДЕЙСТВИЯ. 2–3 чашки кофе в день не повредят, но если употребляете больше, выпивайте хотя бы полстакана молока на каждую дополнительную чашку. Ешьте курагу: она богата калием, который останавливает потерю кальция. Откажитесь от маргарина, сливочных спредов, консервированных соусов: гидрогенизированные жиры в них препятствуют усвоению кальция.

ДРУЖИТЕ С ПРОВОДНИКАМИ

Дополняйте рацион веществами, которые «проводят» кальций внутрь. В первую очередь это витамин D. Он повышает усвоение кальция на 30–40% и нормализует его баланс с фосфором. По сути это не просто витамин, а прогормон: из него паращитовидные железы производят вещества, отвечающие за кальциевый обмен.

ВАШИ ДЕЙСТВИЯ. Витамином D особенно богаты печенка, яйца, а также многие морепродукты – креветки, лангусты, крабы, сельдь, лосось, сардины, макрель. Кроме того, он синтезируется в организме под воздействием ультрафиолетовых лучей. Поэтому, как только позволит погода, старайтесь проводить на солнце 15–20 минут в день.

БОЛЬШЕ ДВИГАЙТЕСЬ

Чем меньше мы двигаемся, тем хуже усваивается кальций: организм будто решает, что при пассивном образе жизни крепкие кости – излишняя роскошь. Для роста костной ткани особенно полезны бег, ходьба, упражнения со штангой и гантелями. Главное – без фанатизма.

ВАШИ ДЕЙСТВИЯ. Вполне достаточно за тренировку расходовать 400–450 ккал – это стандартный силовой сет в тренажерном зале плюс полчаса на беговой дорожке. Помните, что кальций теряется с потом, поэтому при активных тренировках и частых посещениях сауны потери нужно компенсировать. Стакан нежирного кефира и горсть миндаля – отличный перекус после спортзала.

СНИМАЙТЕ СТРЕСС

При стрессе организм начинает усиленно вырабатывать гормон кортизол. Один из его побочных эффектов – ухудшение всасывание кальция в кишечнике и повышенное его выведение почками. Чем больше мы находимся в состоянии стресса, тем больше кальция теряем и тем более хрупкими становимся – в самом прямом смысле.

ВАШИ ДЕЙСТВИЯ. Учитесь расслабляться. А пока не научились, в нервные периоды уделяйте особенное внимание полноценному питанию, чтобы скомпенсировать потерю минералов. В минуты волнения ешьте горький шоколад. В нем много антиоксидантов – витаминов А, С, Е, а также селена, магния, железа, кальция и калия.

www.zdr.ru/exclusives/2012/03/30/tverdye-namerenija-kak-poluchitj-svoju-normu-kaljtsija/index.html

Звездчатая черепаха (Geochelone elegans)

bodnot — Thu, 28 Mar 2013 13:49:23 GMT

Звездчатая черепаха (Geochelone elegans)

Этимология, синонимы, названия на других языках

Geochelone – земная (наземная) черепаха, elegans – изысканная, изящная, утонченная, красивая. Название дано благодаря рисунку на карапаксе и пластроне, напоминающему звезды.
Indian star tortoise, Indian star red tortoise (англ.).
Sternschildkro"te, Indische Sternschildkro"te (нем.).

Подвиды

Подвиды не выделяют.

Размеры

Длина карапакса: до 35 см, в среднем – 25 см.

Ареал

Пакистан: провинция Синд, Индия: от штата Раджастхан на западе до штата Орисса на востоке и на юг до штатов Тамилнад и Керала, Шри-Ланка и некоторые малые окружающие острова.

Биотоп и образ жизни в природе

Широкое разнообразие биотопов. Встречается в листопадных тропических лесах, редколесьях и кустарниках, субтропических жестколистных лесах, сухих саваннах, полупустынях, предгорьях, тугаях, долинах рек и ручьев, по берегам озер и на морском побережье, в садах, на границе полей с сельхоз. культурами, бахчах, по окраинам поселков и городов. Предпочитает места с более или менее постоянными источниками воды. Ведет наземный образ жизни. В сезон дождей активность дневная, иногда круглосуточная. В жаркое время активна в утренние и вечерние часы, днем и ночью прячется под кустами и корнями деревьев, в норах грызунов, под камнями и в толстой лесной подстилке.

Различия полов

Самцы мельче самок, в среднем – длина карапакса у самцов до 23 см, а у самок до 29 см, самки более грузные и тяжелые. У самцов хвост длиннее чем у самок, пластрон вогнут в центральной части. У самок пластрон ровный.

Содержание

Для звездчатых черепах необходим террариум горизонтального типа для тропических животных. Минимальный размер террариума для 1-3 особей – 200?100?40 см (без учета высоты светильника). Температура поддерживается с помощью термошнура или термоковрика. В теплом углу днем – до 30-32°С, ночью – 23-25°С, фоновая температура днем 24-26°С. Ночной подогрев в комнатных условиях необязателен, если температура в комнате не опускается ниже 17-18°С. В террариуме необходимо установить водоем-поилку с низким краем и размерами, позволяющими черепахе в нем поместиться. Поилку следует установить в теплом углу, а укрытия (произвольной формы: домики) в холодном. Грунт: гравий, крупный песок, или просто застилать дно террариума фильтровальной бумагой. Раз в день террариум следует опрыскивать теплой водой. Время от времени черепах рекомендуется купать в теплой воде (24-26°С). Содержать черепах можно группой.

Террариум для звёздчатой черепахи:

Кормление

В природе питаются сочной травянистой растительностью, проростками и всходами многолетних растений, всходами сельскохозяйственных культур, плодами и ягодами, иногда заглатывают различных беспозвоночных.
В террариумных условиях черепах кормят овощами (капуста, морковь), фруктами, сочными побегами заведомо не ядовитых растений. Очень охотно поедают они, к примеру, листья одуванчика, салат, яблоки. Для облегчения кормежки, морковь, яблоки и т. д. – натереть на терке. Кормление производят не реже одного раза в два дня, желательно ежедневно (рацион растительных кормов №1). Растительные корма давать в кормушках: невысокие, широкие подносы или кюветы, которые ставят в террариум и вынимают, после поедания корма, в течение дня. Черепахи получают влагу за счет сочных растительных кормов, но иногда они пьют воду, для чего регулярно следует менять ее в поилке. Вместе с кормами необходимо давать различные минеральные добавки, например: толченую яичную скорлупу, препараты, содержащие кальций. В поилку можно добавлять минеральную воду ("Боржоми"). Не чаще одного раза в месяц с кормом предлагать концентрированные витаминные препараты. Хорошо сбалансированные подкормки для рептилий давать согласно инструкции.

Группа звездчатых черепах:

Разведение

Половозрелыми самки черепах становятся в возрасте 10-12 лет, при длине карапакса 24-29 см, самцы могут созревать раньше, в возрасте 3-5 лет при длине карапакса 18-23 см. Яйцекладущий вид.

После вывода из спячки, черепах облучают и кормят, добавляя в корм препараты, содержащие витамин "Е", в течение 2-3 недель. Затем самцов и самок подсаживают друг к другу. Период активности самца (попытки спаривания) может растянуться на очень длительный срок, от недели до двух-трех месяцев, поэтому следует время от времени рассаживать животных. Копуляции продолжаются недолго 5-10 минут. В течение дня бывает до 8-10 копуляций. После удачного спаривания, через 75-110 дней, самки откладывают яйца, для чего следует подготовить глубокую кювету с мягким влажным грунтом (землей с песком, песком с кокосовым субстратом, кокосовым субстратом с вермикулитом и т.п.), куда они попытаются отложить и зарыть кладку. Кладку изымают и помещают в инкубатор при температуре 27-29°С. Количество яиц в кладке от 3 до 10 штук. Через 47-147 дней, в среднем – около 100 дней, а при более высокой температуре в инкубаторе (30-31°С) – около 75 дней, из яиц вылупляются малыши, которые начинают питаться, после усвоения желточного запаса. За сезон дождей самка откладывает от 3 до 9 кладок. Подобное возможно и в террариумных условиях.

Малыш звездчатой черепахи:

Сезонная и суточная ритмика

Продолжительность светового дня и работы дневных подогревов, в период активности животного 12 часов. Облучение УФ-лампами с UVB 7-8% в течение светового дня, подобные лампы могут выполнять как функцию освещения, так и облучения. Для облучения также можно использовать эритемные лампы – по 15 минут 3 раза в день. При отсутствии вышеперечисленных ламп, можно облучать бытовыми приборами типа УФО от 1 до 5 минут в течение недели, сверху, с расстояния не менее 50 см – 1 раз в месяц. При облучении эритемными лампами и приборами типа УФО, животное должно находиться в сухих условиях. В теплые дни черепах можно выносить на улицу, но не оставлять их надолго под прямыми солнечными лучами.

В природе у черепах, на большей части ареала, спячка или пониженная активность во время сухого, жаркого сезона. Сезонной ритмики в террариумных условиях придерживаться не обязательно, но при подготовке к размножению, нужно устроить следующее. Сроки размножения звездчатых черепах, с середины июня до середины октября, приходятся на время сезона муссонных дождей. Перед размножением, черепахам устраивают засуху. С середины апреля в течение двух недель постепенно сокращается световой день и продолжительность работы подогревов. При 8 часовом дне черепахам перестают давать корм. Опрыскивание прекращают, убирают поилку. При 4 часовом дне отключают подогревы. Температура во время спячки должна быть на уровне 18-20°С. Поддержание влажности: за счет опрыскивания грунта по одному разу в неделю, тогда же ставят поилку, которую, после того как черепахи попьют, вынимают. Длительность сухого периода около месяца, при нормальном состоянии животного. Выводят черепах из спячки в том же ритме, в каком их укладывали, постепенно повышая световой и тепловой день. При 6 часовом дне включают подогрев и предлагают корм, в террариум помещают водоем-поилку. При дальнейшем увеличении дня следует сымитировать сезон дождей, обильно опрыскивая террариум несколько раз в день. Также можно использовать для этого дождевую установку или генератор тумана, подключенные через реле времени и работающие 4-5 раз в сутки по 2-4 минуты. Имитация длится месяц и более, в зависимости от проявления черепахами половой активности.

Дополнительные сведения

Продолжительность жизни до 30 лет.

Кости - Самое интересное в блогах

bodnot — Mon, 25 Mar 2013 09:40:35 GMT

Господа, я совершенно нехотя превратилась в скелет и мне нужна бабушка, которая будет меня откармливать!:-)))

Хотите ужасов?)

Это было в начале этого года, когда я переживала не самый простой момент своей жизни...как казалось тогда. Теперь то, после всех многочисленных больниц, те мелкие болячки кажутся сущим пустяком.

Тогда, я спала по 2 часа в сутки, болела (от слова боль), почти не ела и жила на полу в туалете. Последнее. надо заметить, скорее моя прихоть, нежели необходимость. Видимо все же наложило на меня отпечаток, умение справляться с болью наедине с собой. Так, что ванная комната, в которой не работал свет, была моим укрытием, кроватью и рабочем столом.

До моего веса мне не было дела, до тех пор, как я однажды не запустила фото будку на ноуте, и не увидела свои кости. Весы показали 44 кг, а моя рожа в зеркале отображала подобие шока, ибо все же, при всей моей любви к не здоровой худобе, понимание того, что она не здоровая было у меня всегда. И моей нормой при росте в 170 см, всегда были 46-47 кг. И для их поддержания мне не нужны диеты, я ем все, что хочу.

Отсутствие же, казалось бы небольших, 2 кг, на мне отразилась капитально. Сисек нет, это ерунда, я их не люблю, но вот ребра, впалый живот, отсутствующие щеки... зеленая кожа... полное ощущение того, что я не ела месяц. Я конечно же порадовалась себе, я то кости люблю, только вот фоткать это было невозможно, так как я болела, а в жизни от костей больше толку и нет.

А потому я впихивала в себя "полезную еду" в виде мак дака и постепенно вернулась в свои 46, в коих и провела все лето, до сего момента... Сейчас я еще худее чем тогда... И опять не пофоткаешь, так как камера в ремонте, который мы никак не оплатим. Что за несправедливость.

Теперь правда история другая. Лишние кг ушли под натиском гормонального лечения, на этот раз грамотного и лечащего, а не калечащего. А потому хорошая кожа и почти идеальный зад без целлюлита теперь есть у меня)))

И разрешение от врача заниматься йогой!!! Так, что я за 3 занятия снова растянула себя на шпагат, хожу довольная, тощая и страстно желаю фотик...

Вот собственно ужасы от марта этого года.

Я прям девочка анорексичка)))

Продукты, богатые кальцием

bodnot — Sun, 10 Mar 2013 09:23:26 GMT

Продукты, богатые кальцием

Анжело Тремблей и его команда факультета Университета Лаваля (Квебек, Канада) сделали открытие во время 15-недельной программы потери веса, которую они проводили. Женщины, страдающие ожирением, потребляли меньше, чем 600 мг кальция в день, в то время, как рекомендуемая суточная доза составляет 1000 мг. В дополнение к низкокалорийной диете, женщинам было поручено принять две таблетки в день, содержащие в общей сложности 1200 мг кальция. Те, кто принимал таблетки кальция, потеряли почти 6 кг в течение программы, против 1 кг женщин, его не употреблявших.
"Наша гипотеза состоит в том, что мозг может обнаружить недостаток кальци, и стремится компенсировать недостаток стимулированием приема пищи, что работает против целей любой программы по снижению веса", сказал Анжело Тремблей, заведующий кафедрой исследований Канады. Достаточное потребление кальция, кажется, заглушит желание съесть больше", добавил он.
По словам исследователя, более 50% женщин, страдающих ожирением, которые приходят к ним в клинику, не потребляют рекомендуемое количество кальция.Профессор Тремблей и его команда изучали связь между кальцием и ожирением на протяжении нескольких лет. Их первые результаты, опубликованные в 2003 году, показали, что у женщин, которые применяли диеты с недостаточным содержанием кальция, было больше жира, больше жировых отложений и более плохой холестерин , чем у тех, кто потреблял умеренное или большее количество кальция. Второе исследование показало, что у людей, которые сократили потребление молочных продуктов в течение шестилетнего периода, вес увеличился.
Вот список возрастных групп и их потребность в кальции в сутки (измерение - миллиграммы).

Для возрастов:
0-6 месяцев: 210 мг
7-12 месяцев: 270 мг
1-3 лет: 500 мг
4-8 лет: 800 мг
9-18 лет: 1300 мг
19-50 лет: 1000 мг
50 лет и выше: 1200 мг

А теперь, топ самых богатых кальцием продуктов.

1.Молоко
Это, пожалуй, самый надежный источник кальция, а также других питательных веществ. Стакан обезжиренного молока даст вам 244mg кальция. Небольшая порция 300 мл молочного коктейля обеспечит 387mg кальция.
Но вы должны убедиться, что держите под контролем суточный калораж. В противном случае ваши усилия обогатить организм кальцием, могут дать вам другие проблемы – лишние килограммы. Молоко, однако,не может быть лучшим источником кальция для определенных людей. Те, кто страдают непереносимостью лактозы, должны искать другие источники.
2.Сыр
Это является прямым продуктом, который происходит от ферментации молока. Это означает, что в сыре, много кальция. Небольшой кусочек свежего сыра пармезан, около 30 г, даст вам примерно 308mg кальция. Немного большая порция сыра чеддер, даст вам почти то же самое количество кальция. Те же риски и ограничения для людей, непереносящих лактозу.
3. Йогурт
Это легкая и популярная закуска. Чашка йогурта насытит организм 300 мг кальция. Йогурт с низким содержанием жира, обеспечит меньшим количество кальция для той же порции. Зато в нем намного меньше калорий.
4. Орехи.
Прекрасный, натуральный продукт. Фундук, лещина, миндаль, семечки содержат от 220 до 700 мг кальция. Но это еще и высококалорийный продукт. Хотя это не мешает ими иногда перекусывать. Норма - небольшая горсточка.
5. Рыба
Кажется, что нет известных питательных веществ на земле, которые не могут быть найдены в рыбе. Этот продукт не только лучший источник омега-жирова и белков, но в нем и кальция предостаточно. Не все рыбы, однако, имеют этот атрибут. Морская рыба будет иметь более высокую минерализацию, благодаря своей среде обитания. Например, 100 г консервированных сардин в масле даст вам 400 мг кальция
6. Фрукты
Это лучший источник витаминов и некоторых минералов. В них не так много кальция, как в молочных продуктах, но 1 инжир даст вам почти 130 мг кальция, а 4 свежих абрикоса – 117 мг.
7. Бобы и овощи
Соевые бобы в настоящее время являются лучшим источником растительного белка. Считается, что качество белка схоже с тем, что мы получаем от мясных продуктов. Две чашки приготовленных соевых бобов на ужин обеспечат 300 мг кальция. Сочетание зелени с соевыми бобами даст вам около 600 мг кальция. Вы также можете добавить брокколи, чтобы получить дополнительный кальций. 100 г брокколи обеспечивает 60 мг кальция.
8. Напитки
Чашка апельсинового или грейпфрутового сока даст вам примерно в 300 мг кальция. Есть также очень питательные соевые напитки, которые содержат большое количество кальция. Как правило, такие напитки являются лучшим вариантом, чем газированные напитки, которые полны пустых калорий.
9.Хлеб и зерно.
Кусок хлеба из цельнозерновой муки - это 30 мг кальция. Он составит хорошую пару со стаканом обезжиренного молока по утрам. Белый хлеб, содержит 53 мг/100г. Но с ним ненужно перебарщивать, если есть проблемы с лишним весом. Хлеб и зерна богаты другими питательными веществами, но вы должны быть осторожны, так как в них калорий. Порция макарон будет обеспечивать 85mg кальция. Большое количество углеводов, которые содержатся в них, опасны для фигуры. Их нельзя употреблять в больших количествах. увеличить размер платья. Самый лучший способ начать свой день с чашки обогащенных кальцием хлопьев. Их много в продаже. Это дает более чем 1000 мг кальция в сочетании с молоком.
10.Прочие продукты.
Есть и другие продукты, которые обычно не попадают в особую категорию, но содержат много кальция. Мороженое, например, является одним из таких продуктов. 100 г мороженного содержит 200 мг кальция. Побочный эффект этого блюда при частом употреблении – складки жира и поход к стоматологу. Пицца также является прекрасным источником кальция. Средних размеров с сыром и помидорами она имеет 800 мг данного вещества. Для похудения не подходит. Тем, кому худеть не надо, может употреблять пиццу, но не чаще 1 раза в неделю и в малых количествах. Если, конечно, нет желания присоединиться к толстякам.
Однако, неупотребление продуктов, богатых кальцием из данного списка вовсе не означает, что у вас будут хрупкие кости и начнут выпадать зубы.
Большинство людей никогда не придерживаются этих принципов и прожили долгую и здоровую жизнь. Кроме того, все, что в избытке также плохо, как и нехватка. Для того, чтобы установить, в норме ли ваш кальций, следует обратиться к врачу и сдать анализы. Предлагаем вам ознакомится с продуктами, содержащими цинк, который необходим для нормальной жизнедеятельности.